Grande soddisfazione per aggiornamento LEA

“Grande soddisfazione” è stata espressa dalla senatrice Emilia Grazia De Biasi per il parere favorevole, con alcune condizioni e osservazioni, dato oggi dalla Commissione Sanità del Senato da lei presieduta al Decreto della presidenza del Consiglio che prevede l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza, i LEA. “Dopo 15 anni quello previsto dal Decreto è un aggiornamento importante- ha proseguito la senatrice- un grosso risultato, i Lea sono il cuore del Servizio sanitario nazionale”. Tra le osservazioni proposte dalla Commissione, la Senatrice ha voluto sottolineare che, venga “mantenuto il sistema tariffario” per l’acquisto di dispositivi audioprotesici – in considerazione delle “loro caratteristiche e delle necessità del percorso individualizzato cui devono fare fronte”.
Tra le condizioni poste nel parere, a parere della Commissione occorre che “siano espressamente menzionate le leggi in materia di screening neo natali (n. 167 del 2016) e di cure palliative (n. 38 del 2010)” e che “nell’articolo 38 dello schema, in tema di parto-analgesia, è necessario sia inserito un riferimento espresso e non equivocabile alla analgesia per via epidurale”. E, infine, che “è necessario che sia espressamente contemplata, nell’ambito dello schema, l’assistenza podologica ai pazienti diabetici”; “Ringrazio- ha concluso De Biasi- la senatrice Nerina Dirindin, relatrice del provvedimento e l’intera Commissione che, pure in un momento così complesso, ha lavorato con spirito unitario per la salute dei cittadini”.

 

(Estensore: Sen. Nerina DIRINDIN) - Roma, 14 dicembre 2016

La Commissione, esaminato lo schema in titolo (d'ora in poi "schema");

viste le osservazioni della Commissione affari costituzionali;

premesso che:

- lo schema rappresenta un provvedimento atteso da tempo per migliorare, razionalizzare e innovare la qualità dell'assistenza sanitaria;

- in vista del già prefigurato aggiornamento dei LEA (v. art. 2 dell'Intesa Stato-Regioni-Province autonome del 7 settembre 2016 - Rep. Atti n. 157/CSR), è opportuno che, sul piano metodologico, siano esplicitamente individuati e resi noti i criteri (etici, economici, organizzativi e scientifici) che presiedono alle scelte modificative, di inserimento, delisting o esclusione;

- tenuto conto della attuale situazione economica, dei tempi e delle difficoltà connesse alla revisione del sistema di compartecipazione alla spesa e del regime delle esenzioni, e delle numerose modifiche introdotte dallo schema, si ravvisa la necessità di una attenta, ulteriore valutazione circa le ricadute sulla spesa per ticket conseguenti alle modifiche introdotte o che saranno introdotte in fase di primo aggiornamento e di una chiara indicazione affinché gli adempimenti a carico degli assistiti in relazione all’introduzione del nuovo schema non comportino nuovi e più onerosi adempimenti per il malato (ad esempio per il passaggio di alcune patologie da malattie rare a malattie croniche, come ad esempio per le persone affette da celiachia);

- è cruciale che i provvedimenti attuativi previsti dallo schema siano adottati tempestivamente in modo che le innovazioni introdotte possano essere al più presto concretamente garantite ai cittadini;

- tenuto conto della non uniforme effettiva esigibilità, su tutto il territorio nazionale, dei livelli essenziali di assistenza, appare necessario rivedere il sistema di monitoraggio dei Lea affinché sia più incisivo e in grado di individuare con sollecitudine le carenze assistenziali, in particolare con riguardo ai soggetti più vulnerabili (ad esempio per le persone affette da fibrosi cistica);

- occorre richiamare espressamente, nell'ambito dello schema, la Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, ratificata e resa esecutiva dal nostro Paese con la legge n.18 del 3 marzo 2009;

- è necessario che il processo di revisione continua dei livelli essenziali di assistenza preveda, in particolare per il capo IV - Assistenza sociosanitaria, un adeguato coinvolgimento del Ministero delle politiche sociali anche al fine di favorire una maggiore integrazione fra settore sociale e settore sanitario, soprattutto riguardo alle non auto sufficienze e alle persone con disabilità (ad esempio per le cure domiciliari);

- il processo di attuazione dei nuovi LEA deve essere accompagnato da attività di informazione e formazione dei professionisti del settore sanitario, nonché dall'adeguamento quali-quantitativo delle risorse professionali rispetto alla nuova offerta di servizi (anche al fine di evitare che la carenza di personale determini una limitazione delle prestazioni e, più in generale, della risposta ai bisogni complessivi delle persone);

esprime parere favorevole,

alle seguenti condizioni:

1. è necessario che, nell'ambito dello schema, sia espressamente previsto che di quest'ultimo costituiscono parte integrante le modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza protesica e dei dispositivi monouso (di cui all’allegato A dell’Intesa summenzionata, allegato che dovrebbe essere trasposto all'interno dello schema);

2. nell'ambito delle premesse dello schema occorre siano espressamente menzionate le leggi in materia di screening neo natali (n. 167 del 2016) e di cure palliative (n. 38 del 2010);

3. nell'articolo 38 dello schema, in tema di parto-analgesia, è necessario sia inserito un riferimento espresso e non equivocabile alla analgesia epidurale;

4. è necessario che sia espressamente contemplata, nell'ambito dello schema, l'assistenza podologica ai pazienti diabetici;

e con le seguenti osservazioni, da intendersi alla stregua di indicazioni di priorità in relazione all'aggiornamento dei LEA per il 2017:

1. con riferimento alle cure domiciliari, occorrerebbe assicurare che la presa in carico della persona avvenga sulla scorta di una più efficace integrazione fra il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) e il Piano Assistenziale Individuale (PAI);

2. occorrerebbe una riflessione approfondita in ordine al significato, alle implicazioni e alla effettiva concreta realizzazione dell'auspicata integrazione tra sociale e sanitario;

3. occorrerebbe prestare peculiare attenzione alle istanze di rafforzamento dell'assistenza sanitaria in relazione alle problematiche dell'odontoiatria, della depressione post partum, della nutrizione parenterale domiciliare e dell'incontinenza urinaria;

4. ferma restando l'importanza delle procedure di evidenza pubblica per garantire un utilizzo appropriato delle risorse, in sede di acquisto di beni e servizi per le esigenze del sistema sanitario, occorrerebbe che, per l’acquisto di dispositivi audioprotesici - in considerazione delle loro caratteristiche e delle necessità del percorso individualizzato cui devono fare fronte - sia mantenuto il sistema tariffario;

5. per l’assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle persone con disabilità e alle persone non autosufficienti occorrerebbe prevedere soluzioni ulteriori rispetto a quelle previste dallo schema in modo da rispondere più appropriatamente a fasce intermedie o di maggiore gravità dei bisogni delle persone (ad esempio per gravi forme di Alzheimer).

Lo schema di decreto in esame - oggetto dell'Intesa tra Stato, regioni e province autonome, sancita dalla relativa Conferenza permanente il 7 settembre 2016 - opera una revisione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA).

Si ricorda che tali livelli costituiscono le prestazioni che vengono garantite dal Servizio sanitario nazionale, a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, e che essi sono attualmente definiti dal D.P.C.M. 29 novembre 2001, il quale, a sua volta, per la maggior parte dei livelli, rinvia agli atti normativi vigenti alla data della sua emanazione.

Lo schema di decreto in esame è inteso, invece, a fornire un elenco esaustivo delle prestazioni e delle attività comprese nei livelli essenziali.

Questi ultimi, in base allo schema, si articolano (in conformità con l'attuale assetto) nelle seguenti grandi aree (articolo 1): prevenzione collettiva e sanità pubblica; assistenza distrettuale; assistenza ospedaliera.

Riguardo alla prima area, lo schema opera, in linea di massima, una ricognizione delle attività già attualmente comprese nei livelli essenziali. Si segnala che l'allegato 1 estende i livelli essenziali a nuovi vaccini, quali l'anti-Papillomavirus (o anti-HPV), l'anti-Pneumococco, l'anti-Meningococco.

Riguardo alle altre due aree, si segnalano le seguenti novità, tra quelle che lo schema presenta rispetto all'attuale disciplina:

· lo schema reca (articolo 15 e relativo allegato) un nuovo nomenclatore dell'assistenza specialistica ambulatoriale, in sostituzione di quello attuale, di cui al D.M. 22 luglio 1996. Il nuovo nomenclatore entrerà in vigore, ai sensi dell'articolo 64, comma 2, dello schema, a decorrere dalla data di pubblicazione del decreto ministeriale previsto dal medesimo comma 2 per la definizione delle relative tariffe massime delle prestazioni. Il nuovo nomenclatore contempla numerose procedure, diagnostiche e terapeutiche, che, nel periodo successivo all'emanazione del suddetto D.M. 22 luglio 1996, sono entrate nella pratica clinica corrente e possono, quindi, essere erogate in àmbito ambulatoriale. Tra l'altro, il nuovo nomenclatore: individua tutte le prestazioni di procreazione medicalmente assistita (PMA), erogate a carico del Servizio sanitario nazionale, e che finora sono invece possibili solo in regime di ricovero; opera una revisione dell’elenco delle prestazioni inerenti alla genetica; introduce la consulenza genetica, al fine di spiegare al paziente l’importanza ed il significato del test al momento dell’esecuzione, nonché le implicazioni (connesse al risultato) al momento della consegna del referto, e all'eventuale fine di fornire allo stesso paziente il sostegno necessario per affrontare le situazioni emotive difficili; introduce nuove prestazioni di elevato contenuto tecnologico, finora erogabili solo in regime di ricovero (quali l'adroterapia, l'enteroscopia con microcamera ingeribile, la radioterapia stereotassica);

· lo schema reca (articolo 17 e relativo allegato) un nuovo nomenclatore dell'assistenza protesica, in sostituzione di quello attuale, posto dal regolamento di cui al D.M. 27 agosto 1999, n. 332. Il nuovo nomenclatore entrerà in vigore, ai sensi dell'articolo 64, comma 3, dello schema, a decorrere dalla data di pubblicazione del decreto ministeriale previsto dal medesimo comma 3 per la definizione delle relative tariffe massime delle prestazioni. Il nomenclatore introduce categorie di ausili attualmente non prescrivibili, fra le quali: gli apparecchi per l’esercitazione dei muscoli respiratori, la barella per doccia, le carrozzine con sistema di verticalizzazione, loscooter a quattro ruote, il kit di motorizzazione universale per carrozzine, i sollevatori (fissi o mobili), i sistemi di sostegno nell’ambiente bagno (maniglioni e braccioli), i carrelli servoscala per interni. Il nomenclatore introduce altresì alcune prestazioni nel settore delle tecnologie informatiche e di comunicazione, in favore dei disabili con gravissime limitazioni funzionali, nonché gli apparecchi acustici a tecnologia digitale (per la prescrizione dei quali è richiesto un determinato livello di perdita uditiva);

· riguardo agli screening neonatali, lo schema estende i livelli essenziali (per tutti i nuovi nati) con riferimento alla sordità congenita nonché, in conformità alla L. 19 agosto 2016, n. 167, con riferimento alle malattie metaboliche ereditarie (articolo 38, comma 2). Al riguardo, si osserva che, anche se lo schema non fa riferimento a quest'ultima legge, essa è nella sostanza recepita dal medesimo schema, come conferma la relazione tecnica allegata, che fa riferimento all'onere derivante dall'estensione a tutti i nuovi nati - onere quantificato già dalla medesima L. n. 167 -;

· riguardo ai parti, lo schema prevede che le regioni e le province autonome adottino adeguate misure per incentivare l’esecuzione del parto fisiologico in una percentuale fissata sulla base di criteri uniformi sul territorio nazionale, in coerenza con gli standard indicati dagli organismi sanitari internazionali, nonché per disincentivare i parti cesarei inappropriati (articolo 38, comma 4);

· riguardo ai ricoveri ordinari ospedalieri, lo schema prevede che le regioni e le province autonome adottino adeguate misure per incentivare l’esecuzione in ricovero diurno delle classi di ricovero elencate nell’allegato 6A in una percentuale, sul totale dei ricoveri, fissata per ciascuna classe, entro il 31 marzo 2017, dalla Commissione nazionale per l'aggiornamento dei LEA e la promozione dell'appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale, nonché per disincentivare i ricoveri inappropriati (articolo 39, comma 2). In merito ai ricoveri di riabilitazione ospedaliera, si ricorda che lo schema rinvia (articolo 45), per la definizione dei relativi criteri di appropriatezza, al decreto che, in base alla disciplina vigente, deve essere adottato dal Ministro della salute, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome (in base alla norma richiamata, la definizione dei criteri è operata "tenendo conto della correlazione clinica del ricovero con la tipologia di evento acuto, della distanza temporale tra il ricovero e l'evento acuto e, nei ricoveri non conseguenti ad evento acuto, della tipologia di casistica");

· lo schema prevede altresì che le regioni e le province autonome adottino, entro il15 marzo 2017, adeguate misure per incentivare il trasferimento dal regime di day surgery al regime ambulatoriale degli interventi chirurgici elencati nell’allegato 6B in una percentuale, sul totale dei ricoveri di day surgery, fissata, per ciascuna classe, entro il 28 febbraio 2017, dalla suddetta Commissione nazionale, nonché per disincentivare i ricoveri inappropriati (articolo 41, comma 2). Riguardo alle prestazioni erogate in regime di day hospital, lo schema prevede che le regioni e le province autonome adottino entro il 15 marzo 2017 adeguate misure per incentivare il trasferimento di tali prestazioni al regime ambulatoriale, in una percentuale sul totale dei ricoveri di day hospital, fissata, per ciascuna classe di ricovero, entro il 28 febbraio 2017, dalla suddetta Commissione nazionale, nonché per disincentivare i ricoveri inappropriati (articolo 43, comma 3). La relazione tecnica osserva che il trasferimento al regime ambulatoriale delle suddette prestazioni in regime di day surgery o di day hospital comporta un maggior costo per i cittadini, derivante dai tickets, stimabile in 18,1 milioni di euro annui;

· lo schema opera una revisione dell'elenco delle malattie croniche ed invalidanti e di quello delle malattie rare (articoli 52 e 53 e relativi allegati). Riguardo al primo elenco (che individua anche le relative prestazioni sanitarie, esenti dal costo per i pazienti), si introducono le seguenti nuove patologie esenti: sindrome da talidomide; osteomielite cronica; patologie renali croniche; rene policistico autosomico dominante; endometriosi negli stadi clinici "moderata" e "grave"; broncopneumopatia cronico ostruttiva negli stadi clinici "moderata", "grave" e "molto grave". La relazione tecnica osserva che, a fronte dell’inserimento delle nuove patologie, è stato ridotto il pacchetto di prestazioni associato all’ipertensione (senza danno d’organo) e che i pacchetti di prestazioni di numerose altre patologie sono stati rivisti con l’eliminazione di numerose prestazioni ovvero con l'indicazione di periodicità definite per la loro esecuzione. Si segnala, inoltre, che sono state spostate tra le malattie croniche alcune patologie attualmente considerate come malattie rare, quali la malattia celiaca, la sindrome di Down, la sindrome di Klinefelter, la connettivite indifferenziata. Il nuovo elenco di malattie croniche ed invalidanti si applica (articolo 64, comma 2) a decorrere dall'entrata in vigore del summenzionato nuovo nomenclatore dell'assistenza specialistica ambulatoriale. Riguardo all'elenco delle malattie rare (con la conseguente esenzione dal costo delle relative prestazioni sanitarie), sono state introdotti oltre 110 malattie rare o gruppi di malattie, tra cui la sarcoidiosi, la sclerosi sistemica progressiva, la miastenia grave. Tale nuovo elenco entra in vigore dal centottantesimo giorno successivo alla data di entrata in vigore del presente decreto (articolo 64, comma 4).

Art. 1, comma 3, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.

Art. 9-quater, comma 8, del D.L. 19 giugno 2015, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla L. 6 agosto 2015, n. 125.

Riguardo alla definizione di quest'ultimo, cfr. l'articolo 40 dello schema.

Si ricorda che l'attuale elenco di malattie croniche e invalidanti è posto dal regolamento di cui al D.M. 28 maggio 1999, n. 329.

Si ricorda che l'attuale elenco di malattie rare è posto dal regolamento di cui al D.M. 18 maggio 2001, n. 279.